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代表者お名前(※)


(例)山田 太郎

代表者お名前フリガナ(※)

セイ メイ

代表者お名前ヘボン式ローマ字(※)


※パスポートと同じ名前を半角英大文字でご入力ください。
(例)YAMADA TARO

代表者性別(※)

代表者生年月日(※)


※組合員の名簿照合に必要なため正確にご入力ください。
(例)「昭和46年8月15日」「1971年8月15日」)

コープクルコの組合員ですか?(※)

出発日

泊数


海外旅行 希望プラン(※)


利用人数(※)

大人男性
大人女性
子供(2歳以上12歳未満)
幼児(2歳未満)
利用人数合計


同行者1


生年月日
性別
※パスポートと同じ名前を半角英大文字でご入力ください。
(例)YAMADA TARO
※生年月日は組合員名簿照合にも必要です。正確にご入力ください。(例)「昭和46年8月15日」「1971年8月15日」


同行者2


生年月日
性別
※パスポートと同じ名前を半角英大文字でご入力ください。
(例)YAMADA TARO
※生年月日は組合員名簿照合にも必要です。正確にご入力ください。(例)「昭和46年8月15日」「1971年8月15日」


同行者3


生年月日
性別
※パスポートと同じ名前を半角英大文字でご入力ください。
(例)YAMADA TARO
※生年月日は組合員名簿照合にも必要です。正確にご入力ください。(例)「昭和46年8月15日」「1971年8月15日」


パスポート番号


※4名様以上ご利用の場合はお名前、ヘボン式ローマ字、生年月日、性別をこちらにご記入下さい。

代表者の住所(※)

電話番号(※)


(例)025-123-4567
※日中(9:00~18:00)に連絡可能な電話番号

緊急の電話番号(※)


(例)090-123-4567

FAX番号


(例)025-765-4321

メールアドレス(※)

トラベルセンターからの返信方法(※)

トラベルセンターからのメール配信(※)

その他ご意見・ご要望


(例;列車名・航空機便名・客室についてのご要望などこちらにご記入ください。)

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