（※）マークは入力必須項目です。

代表者お名前（※）

姓 名
（例）山田 太郎

代表者お名前フリガナ（※）

セイ メイ

代表者お名前ヘボン式ローマ字（※）

姓 名
※パスポートと同じ名前を半角英大文字でご入力ください。
（例）YAMADA TARO

代表者性別（※）

男性 女性

代表者生年月日（※）

年 月 日
※組合員の名簿照合に必要なため正確にご入力ください。
（例）「昭和46年8月15日」「1971年8月15日」）

コープクルコの組合員ですか？（※）

はい いいえ

出発日

2017 2018 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

泊数

泊

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海外旅行 希望プラン（※）

麗しの島台湾4日間

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利用人数（※）

大人男性 名
大人女性 名
子供（2歳以上12歳未満） 名
幼児（2歳未満） 名
利用人数合計 名

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同行者1

姓 名
生年月日 年 月 日
性別 男性 女性
※パスポートと同じ名前を半角英大文字でご入力ください。
（例）YAMADA TARO
※生年月日は組合員名簿照合にも必要です。正確にご入力ください。（例）「昭和46年8月15日」「1971年8月15日」

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同行者2

姓 名
生年月日 年 月 日
性別 男性 女性
※パスポートと同じ名前を半角英大文字でご入力ください。
（例）YAMADA TARO
※生年月日は組合員名簿照合にも必要です。正確にご入力ください。（例）「昭和46年8月15日」「1971年8月15日」

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同行者3

姓 名
生年月日 年 月 日
性別 男性 女性
※パスポートと同じ名前を半角英大文字でご入力ください。
（例）YAMADA TARO
※生年月日は組合員名簿照合にも必要です。正確にご入力ください。（例）「昭和46年8月15日」「1971年8月15日」

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パスポート番号

※4名様以上ご利用の場合はお名前、ヘボン式ローマ字、生年月日、性別をこちらにご記入下さい。

代表者の住所（※）

電話番号（※）

（例）025-123-4567
※日中（9:00～18:00）に連絡可能な電話番号

緊急の電話番号（※）

（例）090-123-4567

FAX番号

（例）025-765-4321

メールアドレス（※）

トラベルセンターからの返信方法（※）

メール お電話 FAX

トラベルセンターからのメール配信（※）

希望する 希望しない 購読済み

その他ご意見・ご要望

（例；列車名・航空機便名・客室についてのご要望などこちらにご記入ください。）